Приложение 6 к Инструкции: СПРАВКА о результатах опроса с использованием полиграфа

Додаток 6
до Інструкції щодо застосування 
комп’ютерних поліграфів у роботі 
Міністерства доходів
і зборів України
(розділ VІ)
                                   Гриф обмеження 
 
 
ДОВІДКА
про результати опитування із використанням поліграфа

                                                                                            Опитування розпочато о ____год. _____ хв.
                                                                                            Опитування закінчено о ____ год. _____ хв.
Мною, _______________________________________________________________________ 
(посада, найменування підрозділу, звання, П.І.Б. спеціаліста поліграфа)

_________________________________________________________________________________,
що маю допуск на проведення опитування з використанням поліграфа ____________________ 
_________________________________________________________________________________ 
(номер кваліфікаційного свідоцтва чи допуску)

відповідно до завдання від ______________ ініціатора - _________________________________
_________________________________________________________________________________
з використанням поліграфа ________________________________________________________,
(модель поліграфа, кількість каналів реєстрації психофізіологічних показників)

у приміщенні _____________________________________________________________________ 
(місце проведення опитування, адреса)

проведено опитування _____________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

          Підстава для проведення психофізіологічного інтерв’ю із використанням поліграфа_____
________________________________________________________________________________.
Мета проведення опитування та основні тестові блоки ______________________________
_________________________________________________________________________________.
                (питання, що підлягають вирішенню)

________________________________________________________________________________.
Питання, що перевірялися: ______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Опис отриманих результатів ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Висновки: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
Висновки мають ймовірний та орієнтувальний характер, не можуть бути використані як доказ, а потребують додаткової перевірки та пошуку доказів в установленому законодавством порядку.
Додаткова інформація, що була отримана в процесі проведення опитування ____________ 
_________________________________________________________________________________ 
(характеристика поведінки особи, яка опитувалась)

_________________________________________________________________________________. 

До довідки додаються: _________________________________________________________
                         (вказати перелік документів, що додаються до довідки)

Спеціаліст поліграфа ______________________ 
      (підпис)
“ ____ “ ___________ 20 ___  року

З довідкою ознайомлений(а)  __________________________
         (підпис особи)