Приложение 5 к Инструкции: ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении добровольного согласия на проведение ОИП

Додаток 5
до Інструкції щодо застосування 
комп’ютерних поліграфів у роботі 
Міністерства доходів
і зборів України
(пункт 2 розділу ІI)

ЗАЯВА
про надання добровільної згоди на проведення опитування із використанням поліграфа
(проведення заходів сприяння оперативно-розшукової діяльності Міндоходів та його територіальних органів)
Я, ___________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)

___________________________________________________________________________________,

обміркувавши зроблену мені пропозицію, надаю добровільну згоду на проведення опитування із використанням поліграфа щодо обставин, пов’язаних з ________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

Перед оформленням цієї згоди я ознайомлений(а) з метою та основними правилами проведення опитування. 

Мені роз'яснено, що:
  1) використання поліграфа не завдає шкоди життю та здоров'ю, навколишньому середовищу та забезпечує здійснення аналізу (оцінки) динаміки психофізіологічних реакцій особи, що опитується, у відповідь на психологічні стимули, що задаються у вигляді варіантів відповідей, предметів, схем, фото тощо;
  2) опитування із використанням поліграфа буде проведено лише після надання мною письмової згоди, а відмова від участі в інтерв’ю не потягне утиску, порушення законних прав та свобод;
3) опитування із використанням поліграфа проводиться з допоміжною метою з’ясування обставин події, щодо якої проводиться перевірка;
            4) перед початком опитування я ознайомлений(а) із змістом запитань, які будуть мені поставлені;
5) запитання не можуть стосуватися приватного або сімейного життя, обмежувати свободу думки і слова, вільного вираження своїх поглядів і переконань, а також свободи світогляду і віросповідання;
            6) я маю право в будь-який момент відмовитись від подальшої участі в проведенні опитування або відповідати на будь-яке запитання, що не свідчитиме про приховання або недостовірність інформації, яка мною надається;
7) за результатами опитування буде складена довідка, яка буде передана ініціатору опитування;
8) інформація, отримана за результатами опитування, не може бути використана як доказ, а потребує додаткової перевірки та пошуку доказів в установленому законодавством порядку;
9) опитування із використанням поліграфа не проводиться стосовно осіб віком до 18 років;
10) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо спеціаліст поліграфа безпосередньо підпорядкований особі, яка є об’єктом опитування;
11) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо об’єкт опитування є близькою особою для спеціаліста поліграфа;
12) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо існує конфлікт інтересів.
 
Інформую, що не перебуваю в жодному з наведених нижче станів:
гострий період соматичних та психічних захворювань;
гострий больовий синдром;
захворювання, що супроводжуються вираженою серцево-судинною, дихальною недостатністю;
травми, анатомічні дефекти та обмороження пальців рук, ампутація верхніх кінцівок;
вроджене чи набуте слабоумство середнього та важкого ступенів;
вагітність;
регулярне вживання сильнодіючих препаратів або психотропних речовин, що впливають на функціонування центральної нервової, серцево-судинної чи дихальної системи.

Я висловлюю згоду щодо проходження мною опитування із застосуванням комп'ютерного поліграфа та готовий(а) дотримуватися правил його використання, оскільки зацікавлений(а) у додержанні методики дослідження для забезпечення достовірності його результатів.
Своє рішення про опитування мене із використанням поліграфа приймаю добровільно, без примусу і без будь-якого тиску. Сутність вищевикладених положень мені зрозуміла.
_____________________
                        (підпис особи)                                
                                              
              Я особисто обрав(ла) _____________мову, якою буде проводитись опитування:__________
     (назва мови)          (підпис особи)    

           Під час опитування залучався/не залучався (необхідне підкреслити) перекладач 
___________________________________________________________/___________________/
 (П.І.Б. перекладача)                                                                                              (підпис перекладача)

Про безпечність поліграфа для життя, здоров'я людини та навколишнього середовища мені роз’яснено _____________________
                                      (підпис особи)       

Проти використання під час опитування аудіо- та відеозапису не заперечую: __________
                    (підпис особи)       

            Після закінчення опитування із використанням поліграфа засвідчую, що претензій до спеціаліста поліграфа та умов проведення опитування не маю: ____________      (підпис особи)       

Заяву отримав(ла), процедуру опитування та права роз’яснив(ла):

Спеціаліст поліграфа________________________________________________________
(посада, найменування підрозділу, звання, П.І.Б.)


“ ___ “ _________ 20 ___  року