Приложение 3 к Инструкции: ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении добровольного согласия на проведение ОИП

Додаток 3
до Інструкції щодо застосування 
комп’ютерних поліграфів у роботі 
Міністерства доходів
і зборів України
(пункт 2 розділу ІI)

ЗАЯВА
про надання добровільної згоди на проведення опитування
із використанням поліграфа
(кадрові перевірки)
 
Я, ___________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________________________________________________________________,

обміркувавши зроблену мені пропозицію, надаю добровільну згоду на проведення опитування із використанням поліграфа щодо обставин, пов’язаних з ________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

Перед оформленням цієї згоди я ознайомлений(а) з метою та основними правилами проведення опитування. 

Мені роз'яснено, що:
   1) використання поліграфа не завдає шкоди життю та здоров'ю, навколишньому середовищу та забезпечує здійснення аналізу (оцінки) динаміки психофізіологічних реакцій особи, яка опитується, у відповідь на психологічні стимули, що задаються у вигляді варіантів відповідей, предметів, схем, фото тощо;
   2) опитування із використанням поліграфа буде проведено лише після надання мною письмової згоди, а відмова від участі в інтерв’ю не потягне утиску, порушення законних прав та свобод;
            3) перед початком опитування я ознайомлений(а) зі змістом запитань, які будуть мені поставлені;
4) запитання не можуть стосуватися приватного або сімейного життя, обмежувати свободу думки і слова, вільного вираження своїх поглядів і переконань, а також свободи світогляду і віросповідання;
            5) я маю право в будь-який момент відмовитись від подальшої участі в проведенні опитування або відповідати на будь-яке запитання, що не свідчитиме про приховання або недостовірність інформації, яка мною надається;
6) за результатами опитування буде складена довідка, яка буде передана ініціатору опитування;
7) інформація, отримана за результатами опитування, не може бути використана як доказ, а потребує додаткової перевірки та пошуку доказів в установленому законодавством порядку;
8) опитування із використанням поліграфа не проводиться стосовно осіб віком до 18 років;
9) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо спеціаліст поліграфа безпосередньо підпорядкований особі, яка є об’єктом опитування;
10) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо об’єкт опитування є близькою особою для спеціаліста поліграфа;
11) опитування із використанням поліграфа не проводиться, якщо існує конфлікт інтересів.
 
Інформую, що не перебуваю в жодному з наведених нижче станів:
гострий період соматичних та психічних захворювань;
гострий больовий синдром;
захворювання, що супроводжуються вираженою серцево-судинною, дихальною недостатністю;
травми, анатомічні дефекти та обмороження пальців рук, ампутація верхніх кінцівок;
вроджене чи набуте слабоумство середнього та важкого ступенів;
вагітність;
регулярне вживання сильнодіючих препаратів або психотропних речовин, що впливають на функціонування центральної нервової, серцево-судинної чи дихальної системи.
     
Я висловлюю згоду на проходження мною опитування із застосуванням комп'ютерного поліграфа та готовий(а) дотримуватися правил його використання, оскільки зацікавлений(а) у додержанні методики дослідження для забезпечення достовірності його результатів.
Своє рішення про опитування мене з використанням поліграфа приймаю добровільно, без примусу і без будь-якого тиску. Сутність вищевикладених положень мені зрозуміла.
_____________________
                        (підпис особи)                          

Я особисто обрав(ла) _____________мову, якою буде проводитись опитування:__________
     (назва мови)          (підпис особи)      
 
Під час опитування залучався/не залучався (необхідне підкреслити) перекладач 
___________________________________________________________/___________________/
 (П.І.Б. перекладача)                                                                                              (підпис перекладача)

Проти використання під час опитування аудіо- та відеозапису не заперечую: __________
                    (підпис особи)       

Про безпечність поліграфа для життя, здоров'я людини та навколишнього середовища мені роз’яснено _____________________
                  (підпис особи)       

            Після закінчення опитування із використанням поліграфа засвідчую, що претензій до спеціаліста поліграфа та умов проведення опитування не маю: ____________     (підпис особи)       

Заяву отримав(ла), процедуру опитування та права роз’яснив(ла):

Спеціаліст поліграфа________________________________________________________
(посада, найменування підрозділу, звання, П.І.Б.)


“ ___ “ _________ 20 ___  року