Додаток 1
до Інструкції щодо застосування 
комп’ютерних поліграфів у роботі 
Міністерства доходів
і зборів України
(пункт 9 розділу І)

ЗАТВЕРДЖУЮ
   Начальник Головного управління    
   внутрішньої безпеки (управління,  
   відділу внутрішньої безпеки ГУ  
   Міндоходів в _______ області)

________________
            (підпис)

«____»____________  20__ року 

ЗАВДАННЯ
на проведення опитування із використанням поліграфа

            Прошу провести психофізіологічне інтерв’ю із використанням поліграфа з___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

 у зв’язку з _________________________________________________________________________.
(перевірка кандидатів, службові розслідування та перевірки, профілактичні заходи)
Підставою для проведення опитування є сумніви щодо ______________________________ ____________________________________________________________________, які випливають з 
                             (інформація, яка викликає сумнів, що надається особою)

_________________________________________________________________________________.
(документ, з якого випливає сумнів у правдивості наданої особою інформації)
 
Прошу дослідити такі питання (необхідне підкреслити):
анкетні дані, що приховуються або викривлені;
наявність алкогольної або наркотичної залежності;
прояви девіантної поведінки та їх особливості;
конфліктні зони особистості, схильність до суїциду;
приховані мотиви вступу (переходу, поновлення) на службу (роботу), навчання;
кримінальне минуле, зв'язки з криміналітетом;
правдивість відомостей, що надаються особою при проведенні службових розслідувань та перевірок;
наміри або підготовку до вчинення корупційних та інших протиправних дій з боку працівників;
наявність небезпеки, незаконних посягань, пов’язаних з виконанням службових обов’язків, для визначення необхідних заходів щодо захисту працівника;
можливе розголошення працівником відомостей, що містять державну таємницю, службову або конфіденційну інформацію.

Необхідні матеріали особової справи (службового розслідування) додаються.

Довідку про результати проведеного опитування прошу направити до_________________
___________________________________________________________________________________.
(найменування структурного підрозділу)

Керівник структурного підрозділу Міндоходів або його територіального органу

«____»____________  20__ року _________________________             ______________________
                                                                    (прізвище, ім’я, по батькові)           (підпис)