Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения органами внутренних дел Республики Беларусь опроса граждан с использованием полиграфа

Приложение 4 
к Инструкции о порядке 
проведения органами внутренних 
дел Республики Беларусь опроса 
граждан с использованием полиграфа 

СПРАВКА 
о результатах опроса с использованием полиграфа 

«_____»__________________ г. _____________________________
  (наименование населенного пункта) 
    Опрос начат: в __ часов __ минут 
    Опрос окончен: в __ часов __ минут 
Мною, ______________________________________________________________ 
(должность, наименование подразделения, 
звание, фамилия, инициалы специалиста, проводившего опрос) 

имеющим допуск на право проведения опроса с использованием полиграфа 
по ________________________ в помещении______________________________ 
(указывается основание опроса, номер задания) (место проведения опроса, адрес, дата проведения) 

на полиграфном устройстве____________________________________________ 
(указывается марка аппарата) 

проведен полиграфный опрос в отношении_______________________________ 
(фамилия, имя, отчество, год рождения опрашиваемого) 

Опрос проведен в целях _______________________________________________ 
(указывается кратко цель) 

В предтестовой беседе ________________________________________________ 
(указать пояснения опрашиваемого относительно данных им сведений, его отношения к факту, 
по которому проводится опрос, наличие письменного согласия опрашиваемого подвергнуться полиграфному опросу) 

В ходе опроса _______________________________________________________ 
(указать какие предъявлялись тесты, подтверждающие адекватный характер 
регистрируемых психофизиологических реакций опрашиваемого, какие тесты использовались при проведении 
полиграфного опроса, какие вопросы вызывали изменения в психофизиологических реакциях опрашиваемого) 

Результаты опроса позволяют сделать следующие выводы: _________________ 

Дополнительная информация о ходе проведения опроса: ___________________ 
(особенности поведения опрашиваемого, полученная информация в ходе опроса и другое) 

Результаты опроса не могут использоваться в качестве доказательства и носят вероятностный характер. 

Специалист, проводивший опрос ______________ _____________________ 
         (подпись)     (фамилия, инициалы)