Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения органами внутренних дел Республики Беларусь опроса граждан с использованием полиграфа

Приложение 3 
к Инструкции о порядке 
проведения органами внутренних 
дел Республики Беларусь опроса 
граждан с использованием полиграфа 

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о добровольном согласии на проведение 
опроса с использованием полиграфа 

Мне ________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество) 
(число, месяц, год рождения) 

проживающему(ей) по адресу: _________________________________________ 
вследствие сделанного предложения подвергнуться опросу с использованием 
полиграфа по обстоятельствам, связанным с _____________________________ 
разъяснено, что: 
- опрос с использованием полиграфа будет проведен только после моего письменного согласия; 
- перед началом опроса я буду ознакомлен(а) с тематикой вопросов, которые будут мне заданы; 
- в процессе проведения опроса я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении; 
- результаты опроса будут использованы только компетентными органами 
в связи ____________________________________________________________________________________________________________ 
(с проверкой материалов, расследованием уголовного дела, 
профессиональным психофизиологическим отбором) 
Причины отказа______________________________________________________ 
(если такие имеются) 

Свое решение принимаю добровольно 
«____»_____________________ г. ____________________________ (подпись) 

Я, __________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество) 

проживающий(ая) по адресу:___________________________________________ 
являющийся(аяся) ____________________________________________________ 
(отношение к несовершеннолетнему: родители, законный представитель, педагог, психолог) 
не возражаю о проведении опроса с использованием полиграфа в 
отношении___________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего) 

«____»_____________________ г. ____________________________ (подпись) 

Заявление получил и права разъяснил 

(должность, наименованиеподразделения ) 

(звание, фамилия, инициалы) (подпись) 

«____»_____________________ г.