Приложение 1 к Инструкции о порядке проведения органами внутренних дел Республики Беларусь опроса граждан с использованием полиграфа

Приложение 1 
к Инструкции о порядке 
проведения органами внутренних 
дел Республики Беларусь опроса 
граждан с использованием полиграфа 

УТВЕРЖДАЮ 
 Начальник ________________ 
"___" _____________________ 

ЗАДАНИЕ 
на проведение опроса с использованием полиграфа 
Начальнику___________________________________________________________________ 
Прошу провести опрос в отношении ___________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, 
место рождения, гражданство, национальность, родной язык, какими другими языками владеет, 
образование, семейное положение, местожительства, место работы, род занятий или должность) 

Сведения о судимости _________________________________________________________ 
Состояние здоровья опрашиваемого, диагноз___________________________________ 
Обстоятельства, по которым проводится опрос__________________________________

Дополнительная информация __________________________________________________ 

Цель опроса __________________________________________________________________ 

Вопросы, которые подлежат выяснению: 
(указать содержание вопросов) 

Кому направить заключение о результатах опроса _____________________________ 

Инициатор задания ___________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы, телефон, подпись)