Приложение 2 к Инструкции о порядке применения в пограничных войсках Республики Беларусь опроса граждан с использованием полиграфа

 

Приложение 2
к Инструкции о порядке 
применения в пограничных 
войсках Республики Беларусь
опроса с использованием
полиграфа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, нижеподписавший(ай)ся ________________________________________ (фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения), проживающий по адресу: ________________________________________, вследствие сделанного мне предложения подвергнуться опросу с использованием полиграфа по обстоятельствам, связанным с ________________________________________, а также после ознакомления меня с предоставленными мне правомочиями, в частности:

а) такой опрос с использованием полиграфа будет проводиться только после выражения мною письменного согласия;
б) перед началом опроса с использованием полиграфа буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в редактировани вопросов и корректировании их содержания;
в) в процессе выполнения опроса с использованием полиграфа имею право отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре;
г) результаты опроса с использованием полиграфа будут доступны только ___________________________. Сообщаю, что на такой опрос ______________________________ (выражаю согласие / не выражаю согласия).
д) в процессе опроса будет проводиться ВИДЕОЗАПИСЬ, АУДИОЗАПИСЬ (ненужное вычеркнуть).

Своё решение о вышеизложенном принимаю добровольно, без давления с чьей-либо стороны. 

"__" ________________ 2___ г.  ______________/_______________/ 

Заявление получил и права разъяснил 
____________________________________ 
(должность, наименование подразделения) 
____________________________________ 
(в/звание, подпись, инициалы, фамилия) 
"__" _______________ 2___ г. 

Вернуться к Приложению 1  Перейти к Приложению 3